Author: NowakD
Last saved by: Alicja Grochała
Company: Microsoft

Załącznik nr 1  
do Uchwały Nr III/14 /2013
Zgromadzenia Celowego Związku Gmin SGO5
z dnia 4 kwietnia 2013r.
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:            Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach   (tekst  jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391).
Składający:                       Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych                     
                                          oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu,                      
                                          a także innych podmiotów władających nieruchomością.
Miejsce składania:            siedziba ul. Kościuszki 77, 66-540 Stare Kurowo
                                          Celowy Związek Gmin SGO5
Termin składnia :             -do dnia 31 maja 2013 roku dla pierwszej deklaracji
                                         -w terminie 14 dni od dnia zamieszkania  na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej 
                                          nieruchomości odpadów komunalnych
                                          -w terminie 14 dni od dnia w którym  nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:  (zaznaczyć właściwy kwadrat)
     □    pierwsza deklaracja
     □    zmiana danych zawartych w deklaracji      ………………………………….………
                                                                                                                (dzień – miesiąc – rok)

B. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI          
 (zaznacz właściwy kwadrat)

□ właściciel nieruchomości      □ współwłaściciel     □ użytkownik wieczysty      □   inny podmiot władający nieruchomością             
       □   jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość  w zarządzie lub użytkowaniu

DANE IDENTYFIKACYJNE
C1 Osoba fizyczna

Nazwisko i imię:

PESEL:

Nr telefonu:

Adres e-mail:

C2. Pozostałe podmioty
Nazwa pełna: | Nr telefonu: | Adres e-mail:
C3. Adres nieruchomości na której powstają odpady komunalne
Miejscowość: | Ulica: | Nr domu:
Nr lokalu: | Kod pocztowy i poczta: | Nr działki ewidencyjnej:
C4. Adres do korespondencji (jeżeli jest inny, niż adres nieruchomości z rubryki C3).
Kraj: | Województwo: | Powiat:
Gmina: | Ulica: | Nr domu: | Nr lokalu:
Miejscowość: | Kod pocztowy: | Poczta:

Jednocześnie oświadczam, że odpady z terenu nieruchomości będą zbierane w sposób: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□  Selektywny (segregacja poszczególnych grup odpadów)
□  Zmieszany (bez segregacji odpadów)

D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 
(dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych)

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w rubryce C3 niniejszej deklaracji zamieszkuje: 
 …………………….                                                                                                                                                                                                (liczba mieszkańców)
Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:

12,30zł*     18,00zł*

….………………….……….      X      …………………………     =      .………………………….………… zł
      (liczba mieszkańców)                          (stawka opłaty)          (ilość mieszkańców pomnożona przez stawkę opłaty)                                                      
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ……..………………… zł
(słownie ……….……………………………………………………………………………………………..………... )
*do wyliczeń przyjąć: 12,30zł – w przypadku selektywnej zbiórki odpadów, lub 18,00zł – w przypadku zmieszanej zbiórki odpadów

E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

………………………………………                                                 …………………..………………..
                              (miejscowość i data)                                                                                                                        (czytelny podpis)

Objaśnienie
Właściciel nieruchomości- w rozumieniu ustawy to także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością;
Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi uwidocznione w pkt. D reguluje odrębna uchwała Zgromadzenia Celowego Związku Gmin SGO5.
Na podstawie ustawy o podpisie elektronicznym (Dz.U. z 2001r Nr 130 poz.1450 ze zm.) deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi można składać również w formie elektronicznej za pośrednictwem Elektronicznej Skrzynki Podawczej, przy użyciu platformy ePUAP,  na jeden z poniższych adresów: 

/q42a57vloc/skrytka – dla Gminy Dobiegniew
/n6473mcsub/skrytka – dla Gminy Drezdenko
/o0u4n7xo7i/skrytka – dla Gminy Stare Kurowo
/s4383tkmp5/skrytka – dla Gminy Strzelce Krajeńskie
/31m56cltwb/skrytka – dla Gminy Zwierzyn

W tym celu konieczne jest posiadanie konta użytkownika na platformie ePUAP oraz posiadanie bezpiecznego podpisu elektronicznego weryfikowanego przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub posiadanie profilu zaufanego.
Pouczenie:
1)	Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy uiszczać ( bez wezwania) z góry do 20 dnia każdego miesiąca którego dotyczy opłata zgodnie z uchwałą Zgromadzenia Celowego Związku Gmin SGO5 w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi , przy czym pierwszą wpłatę za miesiąc lipiec 2013 należy uiścić do 20 lipca 2013r. na konto Nr  XX  8362 0005 222X XXXX XXXX XXXX -  LWBS z siedzibą w Drezdenku oddział Stare Kurowo.
2)	W przypadku niewpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 poz.1015 z późn. zmianami).
3)	Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć lub przesłać do siedziby Celowego Związku Gmin  SGO5  ul. Kościuszki 77, 66-540 Stare Kurowo deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14, dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
4)	W przypadku  zmiany danych będących  podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć lub przesłać do siedziby Celowego Związku Gmin SGO5 ul. Kościuszki 77, 66-540 Stare Kurowo nową deklarację w terminie 14 dni od dnia w którym nastąpiły zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
5)	Właściciel nieruchomości zamieszkałej składa do pierwszej deklaracji kopię umowy na świadczenie usług odbierania odpadów komunalnych z nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy, której deklaracja dotyczy i obowiązującej w dniu jej złożenia. Art.11 ust.2 ustawy z dnia 1 lipca 2011r zmiana ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw.